Paravlog - PKBWL (parodia) tylko u nas możliwe

[JaroXS]

Na jednym raporcie niezależnym nie da się zbudować systemu bezpieczeństwa - racja. Chodziło raczej o pokazanie że można do tego podejść rzetelnie i nie zakrzywiać rzeczywistości bez względu jakie obecne prawo by nie było.

[Zbyszek Gotkiewicz]

Pozytywne jest jeszcze to, że sam pilot jest zainteresowany w wyjaśnieniu przyczyn wypadku. Z reguły wypadki są ukrywane przez samych pilotów. Poszukiwaniem przyczyn nikt się nie interesuje. Jeśli ktoś zadaje pytania, to najczęściej kto jest winny wypadkowi i od kogo mam się domagać odszkodowania.

[matgaw]

Jestem pewien, że jakby Jarek dostawał wynagrodzenie za pisanie takich raportów - to byłby jeszcze lepszy. A jakby kilku Jarkom zapłacić, to byłby nawet redagowany przez kilka osób i można by na nim zbudować system bezpieczeństwa No dobra - nie musi być kilka Jarków, mogą być też Zbyszki, a nawet inni.

Innymi słowy - popieram że lepszy taki niż żaden. Bez zapartego tchu (bo bym się udusił przez rok-dwa) czekam na raport PKBWL. Myślę że to będzie bardzo śmieszne jak otworzymy je obok siebie.

Mogę też jakąś niewielką kwotę postawić przy opcji zapasowej: "PKBWL odstąpiła od badania wypadku, ponieważ pilot naruszył przepisy poprzez wykonywanie lotów na zbyt małej wysokości". No bo wingoverami to chyba do lądowania nie podchodził co nie?

A jak ktoś w PKBWL odszuka w promieniu 300 metrów jakiś domek na mapie to już w ogóle im się morda ucieszy że fajrant.

[JaroXS]

PKBWL w mojej ocenie nie może odstąpić od badania tego wypadku bo wszyscy mieli uprawnienia. Upublicznienie tego dokumentu podnosi poprzeczkę dla PKBWL. Jeżeli podejmą decyzję że nie będą badać tego wypadku z tego powodu że szkoła naruszyła prawo lotnicze organizując trening SIV który nie jest nigdzie w prawie lotniczym ujęty to wymiękam i przyznam rację Uriukowi że jesteśmy Państwem w trakcie śmierci klinicznej...

[Zbyszek Gotkiewicz]

Co do tworzenia systemu bezpieczeństwa to muszą się na niego składać trzy elementy. Najważniejszym z nich jest zgłaszanie zagrożeń przez pilotów. Zagrożenia, które trafiały do pkbwl były jedynie szczytem góry lodowej. Wiadomo jest, że wypadek zgłaszany przez służby (a takie głównie trafiały do komisji) poprzedzony jest kilkudziesięcioma zdarzeniami o podobnym charakterze które nie zostały odnotowane przez policję i prokuraturę. Dlatego odpowiednio szybka analiza i nagłośnienie takich zdarzeń jest jedynym sposobem na ich zmniejszenie. PKBWL nie sprawdzała się ani jako instytucja zbierająca opisy zdarzeń ani jako instytucja analizująca gdyż analizy były rzadkie i odwleczone w czasie a ostatnio nierzetelne. Przez wiele lat istniał też równoległy system zgłaszania i analizy zdarzeń który był czysto społeczny i bardzo mocno wypływał na budowanie świadomości zagrożeń w środowisku. Dlatego uważam, że mobilizowanie urzędów państwowych do lepszej pracy to w obecnych czasach strata energii. Dużo lepiej będzie ją spożytkować na odbudowę społecznego systemu ewidencji zagrożeń. Porównanie ilości zdarzeń analizowanych przez PKBWL oraz zbieranych w tym samym czasie przez PSP czy na pgforum daje możliwość poznania wielkości tej góry lodowej o którą co roku roztrzaskuje się wielu z nas.

[JaroXS]

Tylko że nikomu nie chodzi o mobilizowanie PKBWL o lepszą pracę. Biorąc pod uwagę co odwala PKBWL w ostatnim czasie można się spodziewać że ten wypadek nie zostanie zbadany w ogóle. Wykonanie ruchu przed PKBWL w stosunku do tego wypadku inaczej rozstawia figury na szachownicy. PKBWL to instytucja którą sąd bierze pod uwagę. Teraz będą się musieli postarać ponieważ pilot ma chociaż jeden inny dokument który umożliwia mu jakąkolwiek dalszą walkę. Policja pod nadzorem prokuratury nie powołała nawet biegłego specjalisty paralotniowego do zbadania sprawy. Aby można było się odwołać potrzebujesz jakiś sensowny dokument a nie materiał video co Jarek gada na swoim kanale youtube

[Zbyszek Gotkiewicz]

Biegli sądowi są powoływani i pewnie nie ma żadnego, który by miał jakieś pojęcie w tym zakresie. Sąd może w tej sytuacji skorzysta z twojej analizy. Jest zupełnie inny aspekt którego nie wziąłeś pod uwagę próbując się porównać z PKBWL. Celem tej instytucji jest wskazywanie przyczyn zagrożeń w lotnictwie oraz sposobów ich uniknięcia. A ponieważ przyczyna jest czym innym niż orzeczenie winy, to PKBWL na początku czyniło olbrzymie wysiłki, aby ich orzeczenia nie stały się materiałem służącym do oskarżania kogokolwiek. Czyli jeśli występujesz jako ekspert w sprawie o ustalenie winy to cię eliminuje automatycznie w tej sprawie jako eksperta określającego przyczynę. To coś w rodzaju kota Schrodingera. Ja, jeśli miałbym wskazywać przyczynę w tym wypadku, to bym się jej doszukiwał w braku programu szkolenia gdzie byłyby ujęte wszystkie aspekty szkolenia włącznie z wysokościami na jakich należy kończyć ćwiczenia. Gdyby Just culture działało w tym przypadku, to fakt zbyt niskiego kończenia ćwiczeń by wypłynął już dawno przy okazji wcześniejszych wypadków na tych treningach bezpieczeństwa.

[PrzemKam]

Tylko że nikomu nie chodzi o mobilizowanie PKBWL o lepszą pracę. Biorąc pod uwagę co odwala PKBWL w ostatnim czasie można się spodziewać że ten wypadek nie zostanie zbadany w ogóle. Wykonanie ruchu przed PKBWL w stosunku do tego wypadku inaczej rozstawia figury na szachownicy. PKBWL to instytucja którą sąd bierze pod uwagę. Teraz będą się musieli postarać ponieważ pilot ma chociaż jeden inny dokument który umożliwia mu jakąkolwiek dalszą walkę. Policja pod nadzorem prokuratury nie powołała nawet biegłego specjalisty paralotniowego do zbadania sprawy. Aby można było się odwołać potrzebujesz jakiś sensowny dokument a nie materiał video co Jarek gada na swoim kanale youtube

Jarek, nie chce ci sprawiać przykrości ale..
1. to co stworzyłeś to nie jest "raport" a tylko własna, subiektywna analiza, analiza pilota bez polskiego ŚK, amatorska, bez profesjonalnego doświadczenia w opiniowaniu wypadków. Opinia na podstawie filmu w którym nic nie widać oraz słow tylko jednego świadka zdarzenia
2. Na temat tego napisał pilot bioracy udział w wypadku że Policja nie powołała biegłych: nie powołała bo Policja nie musiała tego robić skoro oddała sprawe PKBWL więc prowadzący śledztwo uwaza że sprawa jest w tej chwili u biegłych
3. Na temat twojej analizy, z punktu prawa procesowego nic nie znaczace kilka kartek papieru, a już na pewno PKBWL nie będzie rywalizować w tworzeniu swojej
4. Z mojej subiektywnej oceny twojej "analizy". Na samym poczatku piszesz że nie oceniasz i nie przypisujesz winy w tej analizie a na koncu czytam że podajesz co powinien zrobić instruktor, jakich użyć słów, komend Tym samym w dorozumiany sposób sugerujesz kto zawinił. Natomiast nie wspominasz co powinien zrobić pilot ktory miał sterówki w ręku, oraz swoje doświadczenie w lataniu
5. Nie będe sie wogóle wypowiadac nt tego zdarzenia bo nic na filmie nie widać, ani wysokości, ani samego zdarzenia, ani reakcji pilota na podawane do konca komendy.
6. W toku tej analizy piszesz "Nie każdy pilot był wyposażony w dodatkową kamerę sportową która była mocowana na kasku, ale poszkodowany pilot ją posiadał" . To dlaczego film jest tylko jeden? Czy ten drugi nie wniósłby wiecej?

NIe do konca jestem przekonany czy chce uczestniczyć w tej dyskusji. Jednak uwazam że sama dyskusja musi być prowadzona bezstronnie, po to aby wyjaśnić wszystkie aspekty wypadku. Bezstronnie to znaczy także bez emocji i osobistych sympati lub antypatii

taka rzeczywistość..

[PrzemKam]

moim zdaniem rzetelna analiza, która można by nazwać raportem powinna zawierać to czego nie ma nikt z nas, i nigdy nie będzie miał, czyli dostęp do wszystkich dowodów.
Do zdobycia takich dowodów uprawniony jest PKBWL na podstawie ustawy. Dlatego nie jesteśmy, jako piloci, w stanie sporządzić rzetelnego raportu.

Takie dowody to:

1. Wezwanie oraz przesłuchanie pod groźbą odpowiedzialności karnej, wszystkich świadków zdarzenia
- pilota
- instruktora prowadzącego zajęcia
- osób obserwujących zdarzenie. Osoby te słychać na nagraniu
- obserwatora/operatora kamery
- osób asukurujących z wody
2. zebranie oraz dołączeniu nagrań z wszystkich kamer, a nie tylko tylko z jednej.
3. analiza poboczna zdarzenia w celu ustalenia jakie czynniki miały wpływ na przebieg wypadku
4. zabranie wszystkich dowodow w jedną calość przez zespół który nie jest w żaden sposób związany emocjonalnie z uczestnikami zdarzenia

[JaroXS]

Przemek, ale to nie jest raport mimo że wszyscy to porównują do PKBWL. Przeczytaj proszę pierwszą stronę a potem pierwsze zdania ze wstępu. To jest niezależna analiza która została przygotowana przez niezależnego z nikim niepowiązanego paralotniarza z doświadczeniem SIV. Na podstawie analizy wypracowałem po prostu zalecenia i określiłem przyczynę bezpośrednią oraz przyczyny pośrednie. Jeżeli któryś ze świadków zdarzenia podpisze się pod tym dokumentem to taki dokument ma już wagę dla sądu. Myślę że o to chodziło człowiekowi który o to poprosił.

Może nieporozumienie wynika z tego że MatGaw porównał mój dokument do raportów PKBWL. Odpowiadając na Twoje pytania to:

ad 2) Policja umorzyła śledztwo pod nadzorem prokuratury z braku możliwości ustalenia przyczyn wypadku, ale nie powołali żadnego biegłego specjalisty. Dziwne prawda?

ad 3) To jest Twoje zdanie, ja mam inne zdanie. Dokument potwierdzony przez naocznego świadka ma zupełnie inna wagę w sprawie.

ad 4) Nie sugeruję ale zalecam. Co do pilota to w punkcie 18 - n jest uzasadnienie dlaczego nie wyprowadził. Pilot zeznał że ciągnął sterówkę ale zabrakło czasu na wyprowadzenie.

ad 5) Oczywiście masz do tego prawo.

ad 6) I tutaj jest zagadka. Pilot twierdzi że mu ją zabrano jak leżał jeszcze w łódce i nie dali mu tego materiału. Jeżeli tak było to świadczy już i zacieraniu dowodów i jest to obrzydliwe. W analizie nie mogłem pominąć tego faktu że były dwie kamery. Druga kamera pozwoliła by rozwiać pewne wątpliwości które masz np. czy pilot ciągnął sterówkę w upadku spiralnym, albo czy było tak jak ludzie zeznali odnośnie rotacji.

No i masz rację nie mam mocy przesłuchiwania pod groźbą taką czy owaką. Poproszono mnie o niezależną analizę wypadku. Nie odmówiłem i napisałem.

Pozdrawiam,

[SP8EBC]

Rzetelna analiza i opinia nt. wypadków podczas szkolenia w polskich szkołach powinna być IMHO przeprowadzana albo przez kilku polskich biegłych na raz, a najlepiej gdyby była przeprowadzana przez specjalistów zatrudnionych zza granicy. Tak aby nie ryzykować, że ktoś będzie miał interes w przeciąganiu faktów w jedną, bądź drugą stronę. Jest to zresztą jeden z argumentów, które podnoszę w piśmie do PKBWL, które wyjdzie mam nadzieję za kilka dni.

Inną sprawą jest to, co dzieje się obecnie w tej gównoburzy na FB. Mam na myśli argumenty 'krewnych i znajomych' jakoby to nie było w cale żadne szkolenie a winny jest i tak pilot. Trochę mam deja vu z ostatnią awanturą o glajty od Komóry.

[Zbyszek Gotkiewicz]

Przemek. Uważam, że trzeba dyskutować choćby po to, aby kontrolować takie procesy. Sprawiedliwość jest stanem bardzo niestabilnym i łatwo jest ją przeciągnąć na jedną stronę. W takich sprawach będą walczyły ze sobą interesy organizatorów i interesy poszkodowanych. Dopuszczenie do tego, aby tylko jedna strona wygrywała będzie szkodziło całemu naszemu środowisku. Stąd potrzeba skupiania się nad analiza przyczyn wypadków i unikanie orzekania o winie. W tym wypadku bezpośrednią przyczyną było nieużycie zapasu przez pilota. Na to złożyło się kilka innych przyczyn i to wymaga głębszej analizy. Na przykład czy pilot miał zdefiniowane jak i kiedy ma użyć zapasu.

[JaroXS]

Zbyszek, nie przeczytałeś dokumentu dokładnie. Pilot został pouczony że ma używać zapasu tylko wtedy kiedy mu to jest mówione przez radio. Taka jest zasada na SIV. Nie rzucasz wtedy kiedy chcesz ale wtedy kiedy Ci instruktor mówi. Jeżeli łamiesz tą zasadę dobrowolnie stawrzasz zagrożenie dla siebie i dla zawodu instruktora, ponieważ woda jest zagrożeniem. To jest żelazna zasada której nie należy łamać na SIV - zero samowolki bo robi się tam niebezpieczne rzeczy i masz robić to co Ci się mówi a nie to co Ci się wydaje że powinno się zrobić.

[Zbyszek Gotkiewicz]

Pozwolę że się z tobą nie zgodzić. To pilot przede wszystkim odpowiada za swój sprzęt, życie i zdrowie i nikt nie może go pozbawić prawa do ich ratowania. Poza tym są sytuacje, także w trakcie szkolenia gdy instruktor z różnych powodów nie jest w stanie prawidłowo pokierować pilotem. Taka choćby awaria radia nie może być przyczyną, że pilot będzie czekał na polecenie rzucenie zapasu aż do śmierci. To oczywiście tylko jeden aspekt sprawy. Drugim aspektem jest to, żeby pilota nigdy nie stawiać pomiędzy własną decyzją o ratowaniu się a sprzecznymi poleceniami instruktora lub ich brakiem. Twierdzenie przez ciebie że rzucenie zapisu na SiV bez polecenia jest zagrożeniem stawia Twój profesjonalizm pod znakiem zapytania. Przecież to jest podstawowy sposób ratowania się i powinien być dostępny w każdej konfiguracji a nie wyłącznie na polecenie instruktora. Co do bezwzględnego słuchania poleceń instruktora to z twojej analizy wynika że była to jedna z przyczyn wypadku. Według mnie w tego typu ćwiczeniach zawsze będzie ryzyko, że komenda będzie źle wydana, złe zrozumiana lub złe wykonana. Stąd wracam do mojego zarzutu, że zajęcia przeprowadzane w celu zapoznania pilotów z niebezpiecznymi stanami lotów nie miały żadnego programu, który by przygotowywał do coraz trudniejszych ćwiczeń i określał nieprzekraczalne minima. I to te ćwiczenia mają przygotować pilota do wypracowania sobie takich zachowań, gdzie instruktor będzie jedynie obserwatorem a nie pilotującym model Radio Control.

[Zbyszek Gotkiewicz]

Zbyszek, nie przeczytałeś dokumentu dokładnie. Pilot został pouczony że ma używać zapasu tylko wtedy kiedy mu to jest mówione przez radio.

I żeby nie było, przytaczam to, co napisałeś w analizie bo chyba nie pamiętasz
"Wszyscy piloci zostali pouczeni że należy słuchać
wydawanych poleceń na radiu przez instruktora i że mają wykonywać tylko te figury które zostały z
instruktorem uzgodnione. W przypadku sytuacji krytcznych kiedy słyszą komendę „Paka” mają
natychmiast rzucać ratowniczy system hamujący (RSH/zapas) i na nic nie czekać."

[PrzemKam]

Przemek. Uważam, że trzeba dyskutować choćby po to, aby kontrolować takie procesy. ....

W tym wypadku bezpośrednią przyczyną było nieużycie zapasu przez pilota. Na to złożyło się kilka innych przyczyn i to wymaga głębszej analizy. Na przykład czy pilot miał zdefiniowane jak i kiedy ma użyć zapasu.

Ad 2 Albo że nie ciągnął tej lewej aż do konca jak przez radio miał podpowiadane. Zakładam że w dobrej wierze i w ocenie sytuacji widzianej z ziemi. Całkiem możliwe że też bym krzyczał do konca "lewa, lewa, lewa" zamiast "paka". I pytanie dlaczego pilot tej lewej nie użył. Bo jakby użył to by nie było przez kilka sekund takiej komendy powtarzanej. Całkiem możliwe że ty też Zbyszek, jako instruktor, tak byś wtedy zareagował. No i włąśnie o tym pisałem wyżej, ne mamy całego obrazu sytuacji ponieważ nie mamy dostepu do dowodów zdarzenia. Reszta to domysły

Ad.1 jestem jak najbardziej za. Ale trzeba mieć wszystkie instrumenty w ręku aby było to rzetelne

[Zbyszek Gotkiewicz]

Przemek. Szkolę już kilkanaście lat i wiem doskonale jakie błędy robią instruktorzy. Zarówno z własnego przykładu jak i z przykładu innych instruktorów. Można nawet założyć, że te błędy są nieuniknione. Gdyby nie to, to nie powstały by prawa Murphiego a zostały one sformułowane właśnie w lotnictwie. Stąd tak wielka potrzeba nagłaśniania i gromadzenia tych doświadczeń aby można było wypracować procedury zabezpieczające. Żadne ćwiczenie nie może być tak zaprojektowane, że jedyną gwarancją bezpieczeństwa jest głos instruktora. Ja swoim kursantom mówię przed pierwszym lotem że radio zawsze może zawieść i nigdy nie miałem pretensji do pilota jeśli nie wykonał jakiegoś polecenia bo czuł się zagrożony. W budowaniu doświadczenia musimy założyć powolne i żmudne dochodzenie do pewnych umiejętności poprzez kolejne ćwiczenia o coraz większym stopniu trudności. Nie da się prawidłowo nauczyć wingowera poprzez powiedzenie pilotowi przez radio ciało w prawo i teraz mocno prawa sterówka bo to jest przepis na katastrofę.

[matgaw]

Na tym fragmencie filmu komenda paka pada tak późno, że po otworzeniu zapasu pilot wpada niecałe 3 sekundy później do wody.

To jest uprawiany regularnie nawyk.

Zapas się otwiera na góra 20 metrach - a pilot moim zdaniem całkiem szybko go wyrzuca.

Na powiedzenie "no dobrze to raczej nic z tego nie będzie" poszły niepotrzebnie ponad 2 cenne sekundy.

Tu prawie wydarzył się ten sam wypadek.

[JaroXS]

Zbyszek, nie przeczytałeś dokumentu dokładnie. Pilot został pouczony że ma używać zapasu tylko wtedy kiedy mu to jest mówione przez radio.

I żeby nie było, przytaczam to, co napisałeś w analizie bo chyba nie pamiętasz
"Wszyscy piloci zostali pouczeni że należy słuchać
wydawanych poleceń na radiu przez instruktora i że mają wykonywać tylko te figury które zostały z
instruktorem uzgodnione. W przypadku sytuacji krytcznych kiedy słyszą komendę „Paka” mają
natychmiast rzucać ratowniczy system hamujący (RSH/zapas) i na nic nie czekać."

Pamiętam co napisałem. I jest tam jasno napisane że kiedy SŁYSZĄ komendę paka.
Myślę że się nie zrozumieliśmy. Kursant który Ci robi co chce jest dla Ciebie zmorą a już szczególnie na SIV bo w gre wchodzi jego życie.
Jako instruktor masz dwie możliwości:

- możesz mu wybaczyć że Ci wyrzucił zapas wtedy kiedy nie było do tego podstaw a Ty jeszcze chcesz z nim prowadzić ćwiczenia,
- możesz mu nie wybaczyć i wyrzucić go ze szkolenia.

Osobiście wiele lat temu sam wywaliłem kilka osób bo w danych sytuacjach uznawali że lepiej wiedzą co jest dla nich bezpieczniejsze, tym samym stwarzali zagrożenie nie tylko dla siebie, ale dla całego ośrodka szkolenia który żyje z takich szkoleń.

Owszem jeżeli by mi ktoś rzucał zapas pod podwinięciu poniżej 100m to chyba bym nie miał żalu, ale ja nigdy nie miałem takiej sytuacji że ktoś był nawigowany celowo do jakiejś figury na wysokości krytycznej. Na 100m to wszyscy robili podejścia do lądowania i niejednokrotnie im trzeba było pomagać jak to zrobić dobrze.

W moim dokumencie to co omawiacie między sobą jest też uwzględnione.
k) Ostatnia komenda „lewy lewy lewy lewy lewy” jest komendą poprawną aczkolwiek
skuteczniejszą komendą zaraz po wystąpieniu podwinięcia mogła być komenda „zapas”
biorąc pod uwagę wysokośc krytyczną pilota oraz prędkość otwarcia się zapasu.

Tyle w temacie.

[Zbyszek Gotkiewicz]

O tym czy komenda lewy była poprawna nie możesz nic powiedzieć bo nie wiesz w jakiej konfiguracji było skrzydło a biorąc pod uwagę sytuacje z innych filmów gdzie piloci wychodzili z sytuacji niebezpiecznych bardzo nisko to na tych treningach nie ustalono jakichkolwiek minimów wysokości. Było nas przykład złamanie kręgosłupa bo pilot nie miał wysokości aby sobie prawidłowo zaplanować lądowanie. Lądował z wiatrem prosto w skarpę. Dobrze, że przynajmniej już nie reklamujesz tych treningów jako jedynych w Polsce i połowę tańszych niż zagraniczne.